پارک علم و فناوری استان قم

نام و نام خانوادگی*
نام خانوادگی نام
کد ملی*
تلفن همراه*
تلفن ثابت*
ایمیل*
آدرس*

مقاطع تحصیلی*
- دیپلم
- کاردانی
- کارشناسی
- کارشناسی ارشد
- دکتری
مقطع دیپلم*
رشته معدل دانشگاه روزانه/ شبانه
مقطع کاردانی*
رشته معدل دانشگاه روزانه/ شبانه
مقطع کارشناسی*
رشته معدل دانشگاه روزانه/ شبانه
مقطع کارشناسی ارشد*
رشته معدل دانشگاه روزانه/ شبانه
مقطع دکتری*
رشته معدل دانشگاه روزانه/ شبانه
دوره‌ها و کارگاه‌های آموزشی گذرانده شده
عنوان دوره/کارگاه میزان ساعت تاریخ مرکز آموزش‌دهنده
مشاوره‌های تخصصی/تجربی
عنوان مشاوره تخصصی میزان ساعت تاریخ مرکز مشاوره‌دهنده
پایان‌نامه/رساله (کارشناسی‌ارشد و دکتری) (در صورت وجود)
مقطع عنوان پایان‌نامه/رساله نمره/درجه کسب شده
مقالات/ثبت اختراع/فعالیت‌ و پروژه پژوهشی (در صورت وجود)
عنوان مقاله/ثبت اختراع/فعالیت‌ و پروژه پژوهشی مرجع تأییدکننده تاریخ ارائه

شغل فعلی
آدرس محل اشتغال
تلفن محل کار
مدت (سابقه) کاری

آیا دارای ایده می‌باشید؟*
- بله
- خیر
حوزه اصلی فعالیت*
- فناوری‌های نرم (علوم انسانی)
- صنایع نوظهور (نانو، بیو، رباتیک، موادنو و ...)
- برق (قدرت، الکترونیک، مخابرات)
- شیمی و صنایع شیمیایی
- صنایع غذایی
- هوافضا (پرنده‌ها، موشک‌ها، ماهواره‌ها)
- مکانیک (خودرو، سیالات، ساخت و تولید)
- صنایع فلزی و معدنی
- اپتیک و لیزر
- مکاترونیک
- ایمنی، بهداشت و محیط زیست
- انرژی‌های نو (هسته‌ای وتجدیدپذیر)
- فناوری اطلاعات و ارتباطات (ICT)
- سنگ و فراورده‌های آن
- نساجی و الیاف
- مواد و متالورژی
- کشاورزی، دامپروری و شیلات
- صنایع دارویی و تجهیزات پزشکی
- فناوری نفت، گاز و پتروشیمی
- ارائه خدمات فنی- تخصصی
- ارائه خدمات فنی- مهندسی
ایده در حل مشکلات و پیشرفت جامعه چه نقشی دارد؟
وضعیت فعلی ایده*
- ایده در ذهن
- مکتوب و طراحی شده (طرح دارای مستندات فنی)
- دارای نمونه اولیه یا شبیه‌سازی شده
- نمونه کارگاهی (نمونه تست‌های لازم گرفته شده و قابلیت بهره‌برداری دارد)
وضعیت ثبت حقوقی*
- ثبت‌شده
- ثبت‌نشده
نوع شرکت ثبت شده*
- سهامی خاص
- سهامی عام
- تعاونی
- مسئولیت محدود

مشخصات اعضای تیم

نام و نام خانوادگی	کد ملی	مدرک و رشته	همراه	دانشگاه	تاریخ تولد	وضعیت نظام وظیفه	وضعیت تأهل	تمام‌وقت یا پاره‌وقت

نامه‌ای خطاب به مدیر مرکز نوآوری با موضوع درخواست عضویت در مرکز نوآوری*
فایل ها را به اینجا بکشید

Accepted file types: pdf, jpg, Max. file size: 2 MB, Max. files: 1.
دریافت نمونه نامه‌ی درخواست عضویت در مرکز نوآوری
تصویر صفحه اول شناسنامه و کارت ملی*
فایل ها را به اینجا بکشید

Accepted file types: pdf, jpg, Max. file size: 1 MB, Max. files: 2.
رزومه (خلاصه‌ای از سوابق فعالیت‌ها با ذکر مشخصات کامل)
فایل ها را به اینجا بکشید

Accepted file types: pdf, Max. file size: 4 MB, Max. files: 1.
تصویر و اصل ثبت اختراعات داخلی و خارجی (در صورت وجود)
فایل ها را به اینجا بکشید

Accepted file types: pdf, jpg, Max. file size: 1 MB, Max. files: 5.
تصویر جوایز ملی یا بین‌المللی (در صورت وجود)
فایل ها را به اینجا بکشید

Accepted file types: pdf, jpg, Max. file size: 1 MB, Max. files: 5.
رزومه تیم کاری (در صورت وجود)
فایل ها را به اینجا بکشید

Accepted file types: pdf, jpg, Max. file size: 2 MB, Max. files: 5.

کاربرگ عضویت در کانون خلاقیت و شکوفایی

مرحله 1 از 6 - مشخصات شناسنامه‌ای

عنوان دوره/کارگاه	میزان ساعت	تاریخ	مرکز آموزش‌دهنده

عنوان مشاوره تخصصی	میزان ساعت	تاریخ	مرکز مشاوره‌دهنده

مقطع	عنوان پایان‌نامه/رساله	نمره/درجه کسب شده

عنوان مقاله/ثبت اختراع/فعالیت‌ و پروژه پژوهشی	مرجع تأییدکننده	تاریخ ارائه